Demande de reproduction 

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|Entreprise ou organisme:

>(Si la demande ne provient pas d'un particulier, le demandeur doit indiquer la raison sociale entière de l'organisme, y compris inc. ou ltée.)

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(xxx) xxx-xxxx *

|Numéro de fax:
(xxx) xxx-xxxx

|Adresse courriel: *

|Image(s) demandée(s): *

>Soyez aussi précis que possible. Si vous connaissez le numéro de référence ou le titre de l'image, veuillez l'inclure. Sinon, veuillez décrire le type d'image que vous désirez obtenir.

|Format et résolution demandés: *

|Type de projet: *

>

|Raison sociale complète de l'éditeur ou du producteur (y compris inc. ou ltée): *

|Titre de l'ouvrage: *

|Langue: *

|Numéro de l'impression: *

|Date de parution prévue: *

|Description du projet: *

>Donnez des précisions sur l'utilisation que vous comptez faire de l'image (par exemple : exposition, livre) et sur sa pertinence relativement à Hbc; le cas échéant, veuillez également fournir des précisions sur votre entreprise.

|Texte qui accompagnera l'image et tout texte mentionnant l'image ou s'y rapportant et, si ce n'est pas évident, contexte dans lequel l'image sera utilisée: *

|Autres utilisations (par exemple : site Web, catalogue...):

|Entreprise/organisme à but lucratif ou à but non lucratif: *

|Date limite pour recevoir l'image: *

|Signataire autorisé: *

>(nom de la personne à qui nous devons adresser la lettre d'autorisation qui devra être signée)

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